Inschrijven bij onze praktijk

Voor welke praktijk wilt u zich inschrijven?*
- Praktijk Molenmed
- Praktijk de Danschutter
Let op; Praktijk de Danschutter neemt momenteel GEEN nieuwe patiënten aan.
Naam*
Voorna(a)m(en) Achternaam
Meisjes - achternaam
Roepnaam
Geboortedatum*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
BSN nummer*
Identificatie*
Identificatie nummer*
Adres
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land
Telefoon*
E-mailadres*
Apotheek*
Zorgverzekeraar naam*
Zorgverzekeraar polisnummer*
Overige opmerkingen
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement